І. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПАЦІЄНТА
Стать
ІІ. ПІДОЗРЮВАНІ ПР/ВЕ/НППІ
Підозрювана ПР/НППІ (опишіть кожен клінічний прояв ПР/НППІ із зазначенням дат та часу початку і закінчення та наслідку)/Зазначення ВЕ
Корекція ПР/ВЕ/НППІ
Наслідок ПР/ВЕ/НППІ
Чи вважаються ці прояви ПР/НППІ серйозними (стосується випадку ПР/НППІ в цілому)
Якщо так, зазначається, чому ПР/НППІ вважається серйозною (відмічається одна або декілька причин):
ІІІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПІДОЗРЮВАНІ ЛЗ, ВАКЦИНУ, ТУБЕРКУЛІН
Заходи, що вживались стосовно підозрюваних ЛЗ, вакцини, туберкуліну для корекції ПР/ВЕ/НППІ
Чи призначалися підозрювані ЛЗ, вакцина повторно
Якщо так, зазначається, чи було:
Чи виникала повторно ПР/ВЕ після повторного призначення підозрюваного ЛЗ
V. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПОВІДОМНИКА
ІІІа. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ У ВИПАДКУ НППІ НА ВАКЦИНИ
АБО ТУБЕРКУЛІН
Категорія імунізації або туберкулінодіагностики
Категорія НППІ
Номер дози (для вакцини)
Місце уведення вакцини/ туберкуліну
Спосіб уведення вакцини/ туберкуліну
Дані анамнезу життя особи, якій було проведено імунізацію/туберкулінодіагностику (щеплювальний анамнез, наявність реакцій на попередні введення вакцин, туберкуліну, наявність гострого або загострення хронічного захворювання протягом 1-1,5 місяців до проведення імунізації/туберкулінодіагностики, застосування імуносупре-
сивної терапії протягом 1 місяця та препаратів крові протягом 3 місяців до проведення імунізації/туберкулінодіагностики тощо)
ІV. ІНФОРМАЦІЯ ПРО СУПУТНІ ЛЗ (за винятком препаратів, що застосовувалися для корекції наслідків ПР/ВЕ/НППІ)
Інша важлива інформація (супутні діагнози, дані лабораторно-інструментальних досліджень, алергоанамнез, вагітність із зазначенням строку вагітності, способу зачаття, результату вагітності (якщо вагітність завершилась, зазначаються дати пологів, тип пологів тощо))
VІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО МЕДИЧНОГО/ФАРМАЦЕВТИЧНОГО СПЕЦІАЛІСТА (якщо не повідомник)
УСЛОВИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ САЙТА
Информация о лекарственном средстве. Информация для профессиональной деятельности врачей и провизоров.
Полная информация о препарате представлена в инструкции по применению лекарственного средства. РС №№ UA\15216\01\01, UA\15216\01\02.
© Сайт создан ЧАО «ФИТОФАРМ», является объектом авторского права и захищается законодательством Украины об авторском праве.
Использование материалов сайта возможно только с согласия правообладателя