Стать

ІІ. ПІДОЗРЮВАНІ ПР/ВЕ/НППІ

Підозрювана ПР/НППІ (опишіть кожен клінічний прояв ПР/НППІ із зазначенням дат та часу початку і закінчення та наслідку)/Зазначення ВЕ

Корекція ПР/ВЕ/НППІ

Наслідок ПР/ВЕ/НППІ

Чи вважаються ці прояви ПР/НППІ серйозними (стосується випадку ПР/НППІ в цілому)

Якщо так, зазначається, чому ПР/НППІ вважається серйозною (відмічається одна або декілька причин):

ІІІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПІДОЗРЮВАНІ ЛЗ, ВАКЦИНУ, ТУБЕРКУЛІН

Заходи, що вживались стосовно підозрюваних ЛЗ, вакцини, туберкуліну для корекції ПР/ВЕ/НППІ

Чи призначалися підозрювані ЛЗ, вакцина повторно

Якщо так, зазначається, чи було:

Чи виникала повторно ПР/ВЕ після повторного призначення підозрюваного ЛЗ

V. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПОВІДОМНИКА

ІІІа. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ У ВИПАДКУ НППІ НА ВАКЦИНИ

АБО ТУБЕРКУЛІН

Категорія імунізації або туберкулінодіагностики

Категорія НППІ

Номер дози (для вакцини)

Місце уведення вакцини/ туберкуліну

Спосіб уведення вакцини/ туберкуліну

Дані анамнезу життя особи, якій було проведено імунізацію/туберкулінодіагностику (щеплювальний анамнез, наявність реакцій на попередні введення вакцин, туберкуліну, наявність гострого або загострення хронічного захворювання протягом 1-1,5 місяців до проведення імунізації/туберкулінодіагностики, застосування імуносупре-

сивної терапії протягом 1 місяця та препаратів крові протягом 3 місяців до проведення імунізації/туберкулінодіагностики тощо)

ІV. ІНФОРМАЦІЯ ПРО СУПУТНІ ЛЗ (за винятком препаратів, що застосовувалися для корекції наслідків ПР/ВЕ/НППІ)

Інша важлива інформація (супутні діагнози, дані лабораторно-інструментальних досліджень, алергоанамнез, вагітність із зазначенням строку вагітності, способу зачаття, результату вагітності (якщо вагітність завершилась, зазначаються дати пологів, тип пологів тощо))

VІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО МЕДИЧНОГО/ФАРМАЦЕВТИЧНОГО СПЕЦІАЛІСТА (якщо не повідомник)